REEMBOLSO GASTOS MEDICOS

Como es sabido, la Administración pública tiene el deber de velar por el justo reparto de los beneficios sociales, sin que ello suponga ni la negación de toda petición fundada, ni la aceptación de cualquier reclamación. En no pocas ocasiones advertimos una tendencia al rechazo en vía administrativa e incluso judicial de reclamaciones bien fundadas en derecho.

En el caso tramitado en el Despacho de Abogados Coladas-Guzmán y Rivas, cuya sentencia incorporo, el Juzgado de lo Social y el TSJ de Galicia confirman la petición de reembolso de gastos médicos en los que incurrió el paciente que acudió a la sanidad privada ante una demora en la prestación pública que podría suponer la pérdida de un miembro inferior.

SENTENCIA

En el recurso de Suplicación número 0003676 /2008 interpuesto por SERVICIO GALEGO DE SAUDE contra la sentencia del JDO. DE LO SOCIAL nº 002 de VIGO siendo Ponente el/a Ilmo/a. Sr/a. D/Dña. FERNANDO LOUSADA AROCHENA.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Que según consta en autos se presentó demanda por Feliciano en reclamación de OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL siendo demandado SERVICIO GALEGO DE SAUDE. En su día se celebró acto de vista, habiéndose dictado en autos núm. 0000171 /2008 sentencia con fecha nueve de Mayo de dos mil ocho por el Juzgado de referencia que estimó la demanda.

SEGUNDO.- Que en la citada sentencia se declaran como hechos probados los siguientes:

PRIMERO.- El demandante Don Feliciano ingresó en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo el 11 de junio de 2007 por una isquemia crónica, para intento de re canalización de lesiones iliacas, que concluyó sin éxito. El 13 de junio de 2007 fue dado de alta y se incluyo en lista de espera para intervención quirúrgica de by-pass aorto-bifemoral. Previamente, en enero de 2007 había sufrido un infarto de miocardio, que requirió una angioplastia más stent en la coronaria derecha.

SEGUNDO.- El demandante acudió a la Clinica Teknon de Barcelona por presentar síndrome de Leriche invalidante, dolor en reposo y afectación en forma de lesión trófica a nivel de talón derecho. El 19 de julio de 2007 se procedió a su intervención quirúrgica, con anestesia general, para by-pass aortobifemoral utilizando una prótesis de Dracon Vascutek. El paciente fue dado de alta con clara mejoría

TERCERO.- Los gastos ocasionados por la intervención en Barcelona, incluidos los honorarios del cirujano, ascienden a 16.970'81 €.

CUARTO.- Se ha agotado la vía administrativa previa, siendo desestimada la reclamación previa por ausencia de urgencia vital.

TERCERO.- Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente:

FALLO:Que estimando la demanda interpuesta por Don Feliciano , debo condenar y condeno at Servicio Gallego de Salud a satisfacer a la parte actora por reintegrode gastos médicos la cantidad de 16.970'81 €.

CUARTO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte demandada siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

El Servicio Galego de Saúde, vencido en instancia, anuncia recurso de suplicación y lo interpone después solicitando, al amparo de la letra c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral , el examen de las normas sustantivas y de la jurisprudencia aplicadas, y, más específicamente, la denuncia jurídica se concreta en el artículo 4.3   del  Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre  ( RCL 2006, 1713 y 1902)   , en relación con el  artículo 17   de la  Ley 14/1986, de 25 de abril  ( RCL 1986, 1316 )  , General de Sanidad , y con los artículos 2 y 3 de la Orden de 5.8.1995 de la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de la Xunta de Galicia, estableciéndose, en el  artículo 4.3   del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre , que "la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél - en esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción - todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero". Por su lado, el  artículo 17   de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , establece que "las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonará a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, de las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias". Y la Orden de 5.8.1995 de la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de la Xunta de Galicia establece, en su artículo 2, que "consideraráse como única causa para a solicitude de reintegro de gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios alleos ó Servicio Galego de Saúde, a derivada dunha situación de urxencia, inmediata e de carácter vital", y, en su artículo 3, que "o titular ou os seus representantes legais deberanlle notificar ó Servicio Galego de Saúde, a través da dirección provincial correspondente ó domicilio do interesado, nun prazo de 72 horas, o feito de recibir asistencia sanitaria en centro alleo á rede do Servicio Galego de Saúde - a falta de notificación consideraráse motivo de denegación do reintegro de gastos, salvo imposibilidade debidamente acreditada". A efectos de completar el marco normativo de solución del litigio es oportuno recordar el  artículo 5   del  Real Decreto 63/1995, de 20 de enero  ( RCL 1995, 439 )   , señalándose, en su primer apartado, que "la utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de la Seguridad Social y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación", y, en su segundo apartado, que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

SEGUNDO

A la vista de los hechos declarados probados, no combatidos en recurso, la Sala considera correcto el criterio del juez de instancia de apreciar, en el caso de autos, la existencia de urgencia vital justificativa del reintegro de los gastos causados en servicios ajenos al sistema público de salud. El demandante padece un Síndrome de Leriche, una dolencia que, por sí sola considerada, no se puede considerar, sin mayores precisiones, como urgencia vital. Pero, en el caso de autos, concurren una serie de circunstancias fácticas que, valoradas de manera conjunta, nos conducen a esa conclusión. La primera es la existencia de un tratamientomédico fallido dispensado en la sanidad pública, ya que, en efecto, el demandante, que había padecido apenas unos meses antes un infarto de miocardio, ingresó el 11.6.2007 en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo para intento de recanalización de lesiones ilíacas, siendo dado de alta el 13.6.2007 e incluido en lista de espera para intervención quirúrgica de by-pass aortofemoral. Y la segunda es el propio cuadro de la enfermedad en el momento de acudir a la sanidad privada, que era ya invalidante, con dolor en reposo y lesión trófica a nivel de talón derecho, lo cual podía suponer la aparición de gangrena y la amputación del miembro inferior derecho, obligando ello a una intervención de urgencia, con anestesia general, para un by-pass aortofemoral. Tales circunstancias excluyen, además, la apreciación de un abuso en la utilización de la excepción en la medida en que su actuación, acudiendo a la sanidad privada, buscaba simplemente evitar resultados indeseados cuya evitación no se garantizaba en la sanidad pública dado el fracaso de la intervención previa y dada la inclusión en lista de espera.

FALLAMOS

Desestimando el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Galego de Saúde contra la Sentencia de 9 de mayo de 2008 del Juzgado de lo Social número 2 de Vigo , dictada en juicio seguido a instancia de Don Feliciano contra el recurrente, la Sala la confirma integramente.